POLIOMIELITIS

1. INTRODUCCIÓN

La poliomielitis o parálisis infantil, es una enfermedad infecto-contagiosa viral aguda que provoca parálisis flácidas permanentes, causadas por la lesión de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal y bulbo raquídeo. Sin embargo, alrededor del 95% de las infecciones por los virus de la poliomielitis (polio) son asintomáticas.

2. EL PATÓGENO

• Los poliovirus causan la poliomielitis. Son virus ARN pertenecientes al subgrupo Enterovirus de la familia Picornaviridae.

• Existen 3 serotipos de poliovirus: VP1, VP2 y VP3.

• El VP1 ha sido históricamente el principal causante de polio en el mundo y se sigue transmitiendo en áreas endémicas. La circulación del VP2 se ha interrumpido desde 1999. 

• Los poliovirus atenuados de la vacuna antipoliomielítica oral (VPO), excretados por personas recientemente inmunizadas con esta vacuna, son una causa rara de polio paralítica: es la “poliomielitis asociada a la vacuna” (PAV).

3. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

• El reservorio de los poliovirus es exclusivamente humano y sobre todo constituido por personas con infección asintomática, que eliminan el poliovirus por las heces.

• El período de incubación habitual es de 7 a 14 días, con un rango de 3 a 35 días.

• Se transmite sobre todo por contacto persona a persona vía fecal-oral. Es también posible a través de secreciones respiratorias, aguas residuales, fómites y por vía transplacentaria. Los virus pueden sobrevivir a temperatura ambiente durante varias semanas.

• El máximo período de contagio comprende los 7-10 días anteriores y posteriores al inicio de los síntomas. Sin embargo, el virus causal se excreta por las heces hasta 5 o 6 semanas y los pacientes inmunodeficientes pueden ser portadores crónicos del poliovirus, salvaje o vacunal.

• La vacunación sistemática de la población infantil ha permitido eliminar la enfermedad en los países desarrollados. En junio de 2002, la OMS declaró a la Región Europea libre de polio. Sin embargo, un brote detectado en 2010 en Tajikistan pudo cuestionar esta afirmación, aunque desde entonces y actualmente (junio 2012) esta región no presenta casos.

• La aparición de un solo caso de poliomielitis debe ya interpretarse como una epidemia y obliga a activar todos los mecanismos de vigilancia y control establecidos en los países adheridos al plan de actuación propuesto por la OMS.

• La polio en el momento actual sigue siendo endémica en Nigeria, Pakistán y Afganistán, que a su vez son exportadores de la enfermedad a otros países, como Chad. La India, desde enero de 2011, no se considera país endémico. Campañas masivas de vacunación programadas por la OMS están consiguiendo significativos progresos hacia su eliminación en estas zonas.

• El padecimiento de una polio por un determinado serotipo no inmuniza frente a los restantes.

• La poliomielitis es en España una enfermedad de declaración obligatoria urgente, bastando la sospecha clínica.

4. CLÍNICA Y COMPLICACIONES

• Las formas asintomáticas constituyen el 90-95% de los casos. Las formas clínicas sintomáticas de la polio oscilan entre una enfermedad inaparente y una poliomielitis paralítica. 

• La polio menor, abortiva o inaparente, se manifiesta por un cuadro de febrícula y odinofagia de 2 a 3 días de duración. Corresponde a un 4-8% de los casos.

• En un 1-5% de contagiados, a los pocos días de haberse resuelto una forma menor, se desarrolla una meningitis aséptica, a veces con parestesias. Suele recuperarse completamente en una semana.

• La poliomielitis paralítica, o forma mayor de la enfermedad, ocurre en menos del 1% de infecciones. El virus ataca el SNC, se replica en las neuronas motoras del asta anterior y/o del tronco encefálico, provocando parálisis flácidas permanentes. Según la localización de las motoneuronas afectadas se distinguen clásicamente las formas espinal, bulbar y bulboespinal.

• La polio espinal se inicia con un síndrome meníngeo, mialgias intensas, parestesias y síntomas motores localizados. A las 24-48 horas aparece una debilidad muscular y parálisis flácidas, de presentación brusca, asimétricas, predominantes en los grupos musculares proximales. Afectan de preferencia a las extremidades inferiores, pero también a los músculos respiratorios, con una frecuente insuficiencia respiratoria.

• Las formas bulbares y bulboespinales se manifiestan por trastornos de la fonación y deglución, del centro respiratorio y/o circulatorio, consecuencia de la afectación de los núcleos motores de los pares craneales y centros medulares. Amenazan la vida y representan el 5-10% de los casos.

• La encefalitis poliomielítica constituye otra forma clínica, rara, que cursa como una encefalitis viral.

• Las parálisis establecidas progresan durante unos 6-7 días y se estabilizan alrededor del mes. Se inicia entonces la fase de recuperación, que puede prolongarse de 9 a 12 meses, seguida de una fase de secuelas y lesión permanente en dos tercios de los casos.

• El diagnóstico es clínico pero es esencial su confirmación por el laboratorio. Se obtiene mediante cultivos en muestras de heces o frotis faríngeo, preferentemente en heces, obtenidos en estadíos precoces de la enfermedad. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un medio diagnóstico alternativo, muy utilizado actualmente.

• Las tasas de mortalidad de la poliomielitis espinal por virus salvajes oscilan entre el 5% y el 10%; en las formas bulbares, entre el 20% y el 60%.

• Las complicaciones de la polio derivan de la intensidad y localización de las afectaciones neuromusculares de cada forma clínica. Incluyen desde minusvalías físicas progresivas hasta dificultades de la deglución o la respiración comprometedoras de la vida.

• Los pacientes que se han recuperado desarrollan ocasionalmente, hasta 30 o 40 años después, un “síndrome pospolio”. Se caracteriza por fatigabilidad, debilidad y atrofia muscular progresivas, problemas respiratorios y de la deglución. Su patogenia es desconocida.

5. PREVENCIÓN

• Para evitar la transmisión de poliovirus es esencial disponer de medidas higiénicas adecuadas y aguas saneadas.

• La vacunación antipoliomielítica sistemática de toda la población infantil es la única estrategia capaz de interrumpir la circulación de los virus salvajes autóctonos y permitir la prevención global de la enfermedad. Y por tanto la única capaz de conseguir el objetivo de la OMS de erradicar los poliovirus en el transcurso de los próximos años.

• La serie de  vacunaciones sistemáticas se inicia en España con 3 dosis de vacuna antipoliomielítica inactivada trivalente (VPI) a los 2, 4 y 6 meses de vida. Se aplica combinada con los toxoides diftérico y tetánico y la vacuna frente a la tos ferina acelular (DTPa) en preparados que asocian la vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b (vacunas pentavalentes) o las mismas más la vacuna frente a la hepatitis B (vacuna hexavalente).

• A los 15-18 meses de edad, mínimo 6 meses después de la 3ª dosis, se administra la cuarta y última dosis en forma de vacuna  pentavalente.

• Para niños mayores de 4 años de edad no inmunizados, la serie primaria de vacunación comprende 2 dosis separadas por 4-8 semanas, seguida de un refuerzo a los 6-12 meses.

• La vacunación primaria no se recomienda para mayores de 18 años no inmunizados. Se reserva para los que corran un particular riesgo de contagio: viajes a zonas endémicas o epidémicas, trabajadores de laboratorios de referencia. Se aconseja en estos casos la pauta de vacunación 0, 2, 6-12 meses. En caso de necesidad puede adoptarse una pauta acelerada, administrando las dosis de VPI a intervalos de 4 semanas.

• Los adultos correctamente vacunados durante la infancia, deben recibir una dosis adicional de VPI en situaciones de riesgo de exposición a la poliomielitis.

• En zonas endémicas de la enfermedad se sigue utilizando la vacuna de la polio oral (VPO), por ser más económica que la VPI e inducir inmunidad humoral e intestinal. Su inconveniente es el riesgo de provocar una PAV, por otra parte infrecuente (1/2,4 millones de dosis).

6. TRATAMIENTO

• No existe un tratamiento causal de la poliomielitis, por lo que deberá limitarse a medidas sintomáticas y de soporte adecuadas a sus fases evolutivas.